在治疗这类疾病时，叶天士特别推崇虫类药的应用。他认为，昆虫、软体动物、环节动物、节肢动物等，无论是其整体、局部还是产物，都具有一定的药用价值。这些虫类药，因其独特的生物活性，对于治疗疑难杂病有着不可替代的作用。在治疗皮肤重症顽疾时，叶天士经常采用虫类药来透邪通络，以达到调和气血、治愈疾病的目的。这种治疗方法，不仅体现了叶天士深厚的医学造诣，也展现了他对中医药学的独到见解和创新精神。
1“久病入络”理论与皮肤病证治《灵枢经·脉度》有言：“经脉为里，支而横着为络，络之别者为孙。”络，乃经之分支，经络运行之末，其易受全身气血之影响，寒、热、虚、实、瘀、滞皆能感触。慢性疾病，邪气久羁，每每伤及血络，故有“久病入络”之说。皮肤，乃一身之表，与络脉关系甚密。《素问·皮部论篇》亦云：“皮者脉之部也，邪客于皮则腠理开，开则邪入客于络脉。”“久病入络”之临床表现，多与瘀血的特点相似。络，为气血津液的共同通路，邪阻络脉，气血对皮肤的充养受阻，其临床表现岂止瘀血证所能涵盖？更有一系列特定的皮肤表现，诸如瘙痒、皮损肥厚、结节、斑块、肿块、窦道、瘢痕增生等，皆可由风湿寒热等邪气相搏侵袭皮毛、肌腠、络脉所致。血之细络为脉络，气之细络为气络。在脉络的末端，通过气机升降出入，气血津液精得以相互转化。虫类药，具有钻透捜剔之共性，能使气机宣通，血无凝着。其治疗络病的历史，可追溯至张仲景的《金匮要略》，叶天士则承张仲景之学，更有创新发挥。对于沉病顽疾，凝痰败瘀之络脉病证，邪在半表半里，表皮、络脉、肌腠之间，非草本通络之品所能奏效。虫类药，“辄仗蠕动之物松透病根”，能“搜剔络中混处之邪”，历经千百次验证，疗效卓著。气血津液同防共治，方能治理络脉及皮肤病患。虫蚁类药，属于通络药中的佳品，“藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结”。其独特的作用机制，使其成为治疗络脉病证的得力之药，对于皮肤病的疗效更是显著。故在治疗络脉及皮肤病时，不妨多加运用虫类药，以期达到更好的治疗效果。2虫类药的不同功效应用活血化瘀通络，这是中医的独特疗法，其原理在于利用节肢动物门的昆虫类药物的活血化瘀、软坚散结的特性，以达到畅通气血经络，缓解病情的目的。张仲景的大黄?虫丸，正是这一理念的杰出代表，对于结节性红斑、瘢痕疙瘩、栓塞性脉管炎等病症，它能活血破瘀、通经消痞，展现出显著的治疗效果。另一方面，化痰祛风通络也是中医治疗的重要手段。白僵蚕、露蜂房、蝉蜕等药物，具有祛风化痰通络的作用，对于皮肤上的“风湿疡”“蕴湿疡”等疾病，这些药物如春风化雨，能够化解病痛。白僵蚕，以其温性辛味，轻浮升阳的特性，擅长祛风化痰，消除黑皯，使人面色红润，更能消除各种疮疡瘢痕。对于那些病程日久，邪入皮肤络脉，化燥生风的“顽湿疡”等疾病，则需要使用走窜息风通络的药物。这些药物往往来源于体型较大，喜暗喜潮，昼伏夜出，爬走能力强的动物，如乌梢蛇、全蝎、穿山甲、蜈蚣等。它们具有强大的通络能力，能够深入病所，驱散病痛。而秦艽丸，作为皮肤科的常用方剂，其以秦艽为君药，重用乌梢蛇解毒通络，具有祛风清热、解毒燥湿、化瘀通络的全面功效。它特别适用于神经性皮炎、银屑病、扁平苔藓、瘙痒症等具有反复发作、迁延不愈、瘙痒明显、皮损肥厚粗糙等特点的皮肤病。全虫方则是治疗“顽湿疡”的主方，以全蝎为君药，辛散化湿，擅长搜剔经络中顽固风湿之邪。配合皂刺、猪牙皂等药物，既能息风止痒，又能托毒攻伐，对于顽固蕴久深在络脉之湿毒作痒具有显著疗效，主要用于慢性顽固性瘙痒性皮肤病。最后，补益通络也是中医治疗的重要手段。冬虫夏草，被誉为“百草之王”，具有保肺益肾、补精髓、止血化痰的功效，对于疮疡后期、肉芽新生以及斑秃阴血不足等病症，有着显著的治疗效果。综上所述，中医的活血化瘀通络、化痰祛风通络、走窜息风通络以及补益通络等理念和方法，各具特色，各有其用，共同构成了中医治疗的丰富内涵和独特魅力。3虫类药的生熟递进应用中药生熟异用的基本规律为生寒熟温、生清熟补、生峻熟缓、生降熟升、生行熟止等，另有炒炭存性并有止血作用，对于虫类药的应用有一定的指导意义。穿山甲，因其能穿土石又能走水，穿山甲-皂刺联合应用可活血消癥、排脓溃坚、通行经络。治疗背痈合并败血症时，应用生穿山甲、生皂刺各二钱托里透脓清热解毒；治疗淋巴腺结核脓肿期，强调穿山甲、皂刺需炒用，以防克伐太过，耗伤正气；至破溃期，常用穿山甲炭、皂刺炭，取其透托之力，去其克伐之性，使之不致收口过早，而形成假愈合；治疗结核性窦道日久者，用益气养血药佐以穿山甲炭、皂刺炭，托毒透脓而不伤正。4“除湿”“治风”“化瘀”系列方“除湿”系列方，是在长期的临床实践中，结合对经典的深入学习和对临床的专注探索，形成的独特皮肤湿病辨治体系。这一体系体现了中医对湿邪致病机理的深刻理解，以及对皮肤病治疗的独到见解。正如古人所言，“善治湿者，当能治皮肤病之半”，充分说明了除湿在皮肤病治疗中的重要性。疏风除湿汤，作为“除湿”系列方的重要组成部分，主要用于治疗因六气之变引动蕴湿所致的病症。其立方之意，源于中医经典理论“在上者因而越之，在下者引而竭之”，旨在通过调整气机，使上部水肿得以消散。当湿邪久居体内，形成“湿痹”时，则需用搜风除湿汤。此方能入络搜风，破邪窠巢，将搏结藏匿的风湿邪气逐层托出，从而达到治疗的目的。在内服经验方中，“治风三方”荆防方、麻黄方和全虫方，各具特色，疗效显著。荆防方以解散风热之邪为主，通过蝉蜕、僵蚕等药材的配伍，既能入气分透邪外出，又能入血分清热，从而增强疏风止痒消疹之力。麻黄方则具有开腠理、和血止痒的功效，主治慢性荨麻疹，通过僵蚕入血络散风湿之邪，达到治疗目的。全虫方则以全蝎为君药，擅长搜剔经络中顽固风湿之邪，对于病久入络之风湿顽疾疗效显著。对于瘀血阻滞脉络证的治疗，同样有一系列方药可供选择。轻剂用活血散瘀汤，中剂用活血逐瘀汤，重剂为逐血破瘀汤。这些方药的选用，都是根据络病之浅深、病程之短长来决定的。同时，在虫类药的使用上，也形成了自上而下、自飞虫至走虫、由气分到血分、从小到大、由少至多、由善至毒的阶梯应用规律。总之，“除湿”系列方及“治风三方”等内服经验方，以及针对瘀血阻滞脉络证的系列方药，都是中医皮肤病治疗的宝贵财富。它们不仅体现了中医对皮肤病病因病机的深刻理解，也展示了中医在治疗皮肤病方面的独特优势和疗效。
5虫类药与辛散、补益药的配合应用叶天士在《临证指南医案》中明确指出：“病久入络，不易除根。”对于络病的各种证候，他提出了“通络”作为治疗络病的总原则。在通络的治疗策略中，辛香通络和辛温通络是两种重要的方法。辛香通络，如同春风拂面，轻轻驱散冬日的寒冷。它运用辛温且具有芳香走窜之性的药物，针对寒气入络或情志郁结导致的气血阻滞络脉。乳香和没药是常用的药物，乳香透窍以理气，没药化瘀以理血。当它们与虫类通络之品如白僵蚕搭配时，其效力倍增。例如，斩痒丹中的乳香、没药与白僵蚕的组合，如同勇士挥剑，斩断络脉中的风湿之邪，使瘙痒得以消除。而灭毒丹则利用白花蛇、金头蜈蚣、全虫、露蜂房与麝香的搭配，清血解毒搜风之力甚强，能直击顽湿、顽疮，使其无处藏身。辛温通络，则如同冬日里的暖阳，驱散阴霾，带来温暖。它用辛温药治疗由寒湿凝滞或阴寒内盛导致的气滞血瘀、脉络瘀阻之络病。人体经脉气血“喜温而恶寒”，辛温药如同暖阳，有散瘀血、达郁气、开坚结、祛寒邪之效。它助阳行阴、宣通经络，如同春风吹拂大地，使万物复苏。例如，回阳软坚汤中的白僵蚕与肉桂、白芥子、炮姜的搭配，如同阳光普照，驱散阴霾，使阴疽结节得以消散。而活血逐瘀汤中的白僵蚕与白芥子、乌药的组合，则如同春雨润物，使凝滞得以温化，逐瘀通络、软坚消癥的目的得以实现。5.2 虫类药与补益药搭配络虚者需以扶正通络为治疗大法，即所谓“大凡络虚，通补最宜”。此治法常用于久病缠绵，络脉受损，气血营卫失常，络道失养不荣之症。此类病症多表现为皮肤干燥、麻木、肥厚或萎缩等症状。在络虚的治疗中，补益药扮演着举足轻重的角色。它们以补益人体物质亏损、增强人体活动机能为主要作用，具有益气、养血、滋阴、助阳等多种功效。当补益药与虫类药合用时，既能补络脉气血津液之虚，又能抑制虫类药燥烈之性，相得益彰。例如，地黄饮这一经典方剂，便以白僵蚕搭配生地黄、熟地黄、何首乌、玄参、当归等养血通络消风止痒的药物，共同治疗皮肤失养、络虚不荣之血燥型银屑病及瘾疹顽湿。这些药物的配合使用，既能养血润燥，又能通络止痒，使皮损得以消退，症状得以缓解。又如，淋巴腺结核溃后疮面肉芽淡红之症，常以冬虫夏草搭配党参、黄芪、白术、川芎等益气养血托毒之品进行治疗。这些药物共同发挥益气养血、托毒生肌的作用，促进疮面愈合，恢复肌肤的正常功能。然而，虫类药种类特殊，多属破气耗血伤阴之类，部分为有毒之品，且富含异种蛋白。因此，在临证应用时需特别谨慎，适当配以养血滋阴之品，以制其燥烈之性。同时，临床中运用虫类药应以中医辨证施治为前提，结合现代药理学研究成果，充分发挥各种虫类药的特色，以获得更佳的临床疗效。如此，则能更好地发挥虫类药在络虚治疗中的独特作用，为患者的康复贡献一份力量。注重继承中医经典，根植临床实践创新，建立了基于气血津液辨证的中医皮肤科特色辨证治疗体系。“络”是气血津液的共同通路，风湿寒热等邪气相搏侵袭皮毛肌腠，稽留络脉，致气血失和，形成剧烈瘙痒、肥厚苔藓化皮损，或肿块、窦道、瘢痕增生等顽固难愈之病变。将虫类药分类别、分梯度的应用形成了不同功效、不同强度的通络方药矩阵，指导了临床治疗的方药策略，解决了临床治疗的难点重点问题。同时，启发应用现代研究技术对慢性顽固性皮肤病病理机制进行探索，以及开展虫类药在皮肤的药理作用机制相关研究。